Der er flere barrierer end lavthængende frugter, når det handler om at skabe sammenhæng i borgerforløbene. For selv om gevinsterne er åbenlyse, spænder lovgivning, indgroede fagkulturer og ledelsesmæssige udfordringer ben.
Af Tine Sejbæk // tinesejbaek@gmail.com • Illustration: Niels Poulsen
En kvinde er syg, har netop fået en omfattende operation på hospitalet og er i gang med genoptræning. Hun er også arbejdsløs og har et barn med indlæringsproblemer, som er under udredning. Hun bruger hjælpemidler i hjemmet, og hjemmeplejen kommer hver dag. Borgeren har en håndfuld sagsbehandlere og ender med at rende fra Herodes til Pilatus for at få den hjælp, hun har krav på.
Eksemplet er konstrueret af Helene Bækmark, kommunaldirektør i Faaborg-Midtfyn Kommune og medlem af udfordringspanelet ”Bedre velfærd på tværs af sektorer”, som er en del af regeringens arbejde med sammenhængsreformen.
– Vi har en del borgere med komplekse forløb, og her er det ekstra tydeligt, hvor afgørende det er at få skabt sammenhæng og en fælles plan. Ellers vælter vi alle vores egne interne koordineringsproblemer over på borgeren.
Det ville svare til, forklarer hun, at vi skulle ud at rejse og ankom til lufthavnen, hvorefter vi selv skulle sortere bagagen og sikre os, at den kom med det rigtige fly. Dernæst skulle vi tjekke, at piloten var rask og ædru, og siden skulle vi selv finde kufferten, når vi ankom til destinationen.
– Vi vælter altså vores egne koordineringsproblemer over på borgere, som i forvejen står i en usædvanligt stresset livssituation! Og de allerdårligste borgere har mest at koordinere, fordi de ofte har sager i flere forskellige fagforvaltninger på én gang. Så jo, der er et betydeligt forbedringspotentiale, siger Helene Bækmark.
Loven bremser holistisk indsats
Hvis man skal skabe sammenhæng, er det vigtigt at få lavet én plan, frem for at flere forvaltninger har hver sin, mener Helene Bækmark. For som mennesker er vi ikke et puslespil med en masse brikker. Vi er først og fremmest hele mennesker, og sådan skal vi tilgås.
– Så hvis en sag har 20 puslespilsbrikker, må det faglige personale koordineret tale med borgeren om: ”Hvad har du egentlig brug for?”, så man sammen definerer, hvordan den gode indsats ser ud, pointerer hun.
Hindringen er bl.a. lovgivningen, som afspejler silotænkningen og -opdelingen. Også den måde, man dokumenterer sin indsats på, kan være en hindring for sammenhæng, fordi den også foregår i forskellige fagsystemer. Hvis en borger fx har et forløb, der inkluderer sygeplejerske, fysioterapeut og socialrådgiver, skal de dokumentere deres arbejde forskelligt, og visitationen til hjælpen foregår forskelligt.
– Det er man nødt til at lave om, så man ikke kører sit eget løb, men kan samle data, dokumentation og visitation. Som det er i dag, må vi ofte forsøge at arbejde os uden om lovgivningen, hvis borgeren skal opleve sammenhæng, siger hun.
Succes er lig med reduktion
Helene Bækmark henviser til Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet fra bl.a. Marselisborg Centret og forklarer, at man fra forskning i rehabilitering ved, at når borgeren oplever sammenhæng, kan vedkommende mestre mere. Man går fra at føle afmagt til at kunne ”finde rundt” i sit liv og ”læse med”.
Hun mener, at det vil være oplagt at lave teams med forskellige fagpersoner, så det handler om hele borgerens liv frem for én af brikkerne. Og så vil ledelsesopgaven ændre sig.
– Hvis en organisation af sygeplejersker bliver ledet af en sygeplejerske, og en organisation af socialrådgivere ledes af en socialrådgiver, så er det dén faglighed, man fremmer. Når man laver en tværfaglig gruppe, der spiller sammen om en fælles indsats, er det en helt, helt anden måde at være leder på.
Den måde, forklarer hun, handler først og fremmest om at have blik for borgerens behov frem for noget andet. Og hvor opgaven er at få forskellige fagligheder til at tale sammen og se, hvad de hver især kan bidrage med.
Vi har ikke tradition for at fejre den leder og arbejdsplads, der formår at overflødiggøre sig selv via en virkelig dygtig indsats.
Kommunaldirektør Helene Bækmark, Faaborg-Midtfyn Kommune
Men der er også en anden hindring for sammenhæng i indsatsen, som Helene Bækmark godt ved, alle ikke vil være enige med hende i.
– Vi har indrettet en økonomisk incitamentsstruktur, der reelt ikke motiverer medarbejdere og ledere til at understøtte, at borgeren klarer sig godt. Fordi den arbejdsplads, der lykkes med at nedbringe borgerens behov for hjælp, får et mindre budget året efter, siger Helene Bækmark.
Hun pointerer, at er man leder af en arbejdsplads med et budget af en vis størrelse og begynder at lave sammenhængende borgerforløb, så kommer folk hurtigere til at mestre deres liv.
– Og det er ikke nødvendigvis komfortabelt. Man skal måske ud og afskedige medarbejdere. Vi har ikke tradition for at fejre den leder og arbejdsplads, der formår at overflødiggøre sig selv via en virkelig dygtig indsats. Vi er vant til at måle succes i fremgang i form af flere medarbejdere og større budget.
– Så den ubekvemme sandhed er, at vi må omdefinere succeskriteriet for at være leder i den offentlige sektor, siger Helene Bækmark.
Vi har selv skabt problemerne
Kjeld Møller Pedersen, professor i sundhedsøkonomi og -politik på Syddansk Universitet, er også med i panelet ”Bedre sammenhæng på tværs af sektorer”.
– Optimalt set er sammenhæng, at tingene går sømløst, så man som borger ikke opdager, hvilken myndighed der leverer indsatsen. Men selv om det lyder simpelt, volder det jo en række problemer.
– Vi har tumlet med at skabe mere sammenhæng siden midt i 1980’erme. Og barrieren er jo bl.a. den simple, at på fx sundhedsområdet har vi valgt at henlægge nogle opgaver til kommunerne, nogle til regionerne og nogle til de praktiserende læger. Det samme gælder på social- og beskæftigelsesområdet. Den logik, der er på beskæftigelsesområdet, er en anden end i serviceloven på socialområdet. Det er med til at give problemer og hindre sammenhæng, og det er dem, vi skal se på ved at kigge nærmere på lovgivningen, siger Kjeld Møller Pedersen.
Optimalt set er sammenhæng, at tingene går sømløst, så man som borger ikke opdager, hvilken myndighed der leverer indsatsen.
Professor Kjeld Møller Pedersen, Syddansk Universitet
Nogle af barriererne for sammenhængen har også rod i interne regler og lokale forhold, som man selv kan begynde på at ændre, mener han.
– Den måde man har valgt at opbygge forvaltningerne på, og hvordan den lokale samarbejdsånd er – alt det kan man selv ændre på. Så der forestår selvfølgelig også et arbejde for kommunerne selv med at skabe mere sammenhæng, siger Kjeld Møller Pedersen.
Data på tværs giver etiske problemer
Charlotte Markussen, direktør i Høje-Taastrup Kommune med ansvar for arbejdsmarked, sundhed og omsorg, social- og handicap samt HR har også gjort sig tanker om, hvorfor det er svært at skabe sammenhængende borgerforløb.
– Det er ikke kun kassetænkning ”hvem skal nu betale” og lovgivningsmæssige barrierer. Der er også metodemæssige udfordringer. Fx kan forskellige instanser og forvaltninger godt alle arbejde med rehabilitering, men de gør det på forskellige måder. Så det handler også om at skabe en fælles metode i arbejdet, fx med rehabilitering.
Et spørgsmål, der naturligt vil dukke op, når man arbejder hen mod mere sammenhæng, er det om at samkøre data på tværs.
– I mange sammenhænge vil det være nyttigt at kunne. Men der er også etiske problematikker. Har man lyst til, at ens børns lærere skal vide, at man har haft en depression? Mange vil nok gerne have sig frabedt, at man uden videre kan samkøre alle data mellem fx sundhedsområdet, det sociale område og jobcentret. Så der er tekniske, lovgivningsmæssige, men også etiske, barrierer, siger Charlotte Markussen.
Hun mener som Helene Bækmark, at lederne vil blive udfordret, når der skal mere sammenhæng i indsatserne.
– Vi har gjort meget for at stå på mål for hvert vores fagområde. Men løsningen ligger mellem områderne. Vi må lære at bevæge os på tværs. Det er en ny måde at tænke på. Et paradigmeskifte.